Přemysl Frič: Screening CRC je jako orchestr s jedním dirigentem

MUDr. Přemysl Frič.

„Screening rakoviny tlustého střeva a konečníku (CRC) je složitým programem, v němž vystupuje celá řada hráčů, ale pouze jeden dirigent, kterým je rezort zdravotnictví,“ řekl EurActivu jeden z nejvýznamnějších českých gastroenterologů a internistů Přemysl Frič. Aby orchestr fungoval, každý jeho člen musí hrát to, co má. V případě České republiky se tak ale podle Friče neděje.

Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc., (nar. 1929) je jedním z nejuznávanějších českých gastroenterologů a internistů, který působí na Univerzitě Karlově (UK) v Praze. Svou vědeckou a pedagogickou kariéru zahájil v roce 1952 po absolvování Lékařské fakulty UK. V roce 1969 byl jmenován docentem vnitřního lékařství a v roce 1983 profesorem medicíny Univerzity Karlovy. V minulosti stál v čele Interního oddělení fakultní polikliniky nynější Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a nyní působí na Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu Interní kliniky Ústřední vojenské nemocnice v Praze.. Je autorem více než 400 vědeckých publikací a 7 monografií. 

  • Jak dlouho se profesně věnujete rakovině tlustého střeva a konečníku (CRC)?          

Velmi dlouho. Choroby tenkého a tlustého střeva  a choroby břišní slinivky byly vždy hlavní oblastí mého zájmu. Kolorektální karcinom je pro českou společnost významný problém nejen pro vysoký výskyt, ale také pro sociální a ekonomické důsledky. Této problematice se věnuji od doby, kdy bylo možné vyšetřit tlusté střevo pomocí ohebných endoskopů. Mluvíme tedy o sedmdesátých letech minulého století.  

  • A jak dlouho se zabýváte screeningem nádorů tlustého střeva a konečníku? 

Česká republika, přesněji Československo, se začala zabývat možnostmi screeningu CRC velmi brzo. V Německu byl zahájen program screeningu CRC v  roce 1977 a u nás se první pilotní studie objevily v roce 1979. V roce 1984 jsem referoval o šesti pilotních studiích, které byly prováděny na několika pracovištích, na Evropském gastroenterologickém kongresu v Lisabonu a o dva roky později byly tyto výsledky publikovány v zahraničí.  

  • V podstatě jste tedy stál u samých začátků… 

Ano, je to tak. Nebyl jsem ale sám. Tehdejší pracovníci, ať už v Československu nebo za hranicemi, kteří se touto problematikou zabývali, měli úzké vztahy a mohli se vzájemně inspirovat. Československo bylo tehdy jedinou zemí východního bloku v European Group for Colorectal Cancer Screening. Tato organizace usilovala jednáním s exekutivními orgány o zavedení screeningu  CRC jako nové metody sekundární  prevence vzhledem k rostoucímu výskytu tohoto onemocnění ve všech vyspělých zemích. V té době i Světová zdravotnická organizace měla komisi pro tuto problematiku, jejímž členem jsem se stal ve funkci odborného poradce (scientific adviser) na doporučení prof. Sydney Winawera, který byl v té době jejím předsedou. 

  • Jak se vyvíjel screening v České republice? 

V letech 1985-1991 jsem organizoval ve spolupráci s krajskými ordináři pro gastroenterologii ve všech krajích České republiky screeningovou studii (Český screeningový projekt), která zahrnula více než 109.000 bezpříznakových jedinců ve věku 45-60 let. Toto věkové rozmezí bylo zvoleno proto, že jsme využili dobře organizované závodní zdravotní péče a že jsme chtěli mimo jiné prokázat také ekonomický význam prevence. Tehdy jsme vyšetřovali zaměstnance velkých továren, úřadů a institucí. Zároveň jsme provedli v okrese Bruntál srovnávací analýzu časnosti záchytu jedinců s CRC, kteří prošli nebo naopak neprošli screeningem. Naše práce byla publikována česky a v roce 1994 také v zahraničním tisku a patří stále k největším studiím s tímto zaměřením.  

V roce 1998-99 jsme provedli další studii (tzv. Pražský projekt), v němž jsme angažovali na rozdíl od prvního projektu, kdy zdravotní péče měla výhradně státní charakter, 61 soukromých praktických lékařů. V obou těchto projektech jsme dosáhli účasti 80 % oslovených osob. To se už nikdy zopakovat nepodařilo, a platí to, bohužel,  do dneška. Tehdy jsme si ověřili, že screening je oprávněným preventivním programem CRC v populaci s jeho vysokým výskytem. 

  • Vraťme se ještě k historii screeningu. Skončili jsme na konci devadesátých let. Jak se to vyvíjelo dál? 

Profesor Miroslav Zavoral, můj žák a blízký spolupracovník, prosadil v roce 2000 za významné pomoci Nadace Vize 97 manželů Havlových po obtížných jednáních s představiteli ministerstva zdravotnictví a některých odborných společností národní program screeningu CRC, který se v dalších letech dále vyvíjel a zlepšoval. Významnými milníky byly zejména: zavedení screeningové databáze s anonymními individuálními údaji, vstup docenta Ladislava Duška a jeho spolupracovníků z Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno do této problematiky a úprava uspořádání programu v roce 2009. 

  • Hovořil jste o tom, že v samotných začátcích projektu screeningu CRC jste měli možnost spolupráce s okolními zeměmi. Které to byly? Napadá mě například Německo… 

Především to bylo naše zastoupení v Evropské skupině pro screening CRC, jak jsem již uvedl. Při dobré vůli se však můžete poučit skoro všude, a to buď v dobrém či špatném slova smyslu. V Německu tento program žil, stále žije a rozvíjí se. Samozřejmě, že i tady se potýkají s určitými problémy, ale řekl bych, že angažovanost jednotlivých hráčů je mnohem vyrovnanější a vyšší než u nás.  

  • Přesuňme se zpět do České republiky. Mluvíte o angažovanosti jednotlivých hráčů, která u nás není vysoká. Co máte na mysli? 

Musíme si nejdříve plně uvědomit, co vlastně screening je. Je to program sekundární prevence, při kterém se snažíme odlišit bezpříznakové jedince, kteří určitou chorobu pravděpodobně mají, od těch, kteří ji pravděpodobně nemají. Je to v každém případě program složitý, v němž vystupuje celá řada hráčů, ale pouze jeden dirigent. Jedná se v podstatě o orchestr. A ten funguje pouze tehdy, pokud každý hraje to, co má. Když má někdo hrát piano, tak nehraje forte, a když má někdo předepsanou pauzu, tak pauzíruje a nehraje. A to se v případě screeningu CRC neděje. V určitým oblastech, jako je evidence sítě endoskopických pracovišť a jejich účasti ve screeningu, odborné statistické analýzy,  můžeme být příkladem, ale někteří hráči své úkoly neplní. 

  • O jaké hráče se konkrétně jedná? 

Screening CRC je komplexní program sekundární prevence, který vyžaduje koordinovanou činnost orgánů státní zdravotní správy, a to na všech úrovních, zdravotních pojišťoven, odborných institucí i laické veřejnosti. V současné době se screeningem CRC soustavně zabývají jen odborné instituce, komise Ministerstva zdravotnictví pro screening CRC a Rada pro screening CRC, kde jsou zastoupeny pouze představitelé lékařské veřejnosti a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně. 

Během posledních dvaceti let došlo se strany exekutivy k významnému podcenění významu oboru veřejného zdravotnictví a klinické epidemiologie pro analýzu stavu národního zdraví a prognostiku jeho vývoje. Důsledkem toho je, že Česká republika nemá v současné době žádnou ucelenou koncepci zdravotnické politiky.  

  • O co by se tato politika měla opírat?

V první řadě musí být vytýčena témata a stát musí mít jasno v tom, co jeho populace potřebuje. Řekl bych, že se jedná o sociálně-zdravotnicko-politickou tématiku, která v České republice chybí.  

Navíc podle nového zákona prosazeného ministerstvem a platného od 1. dubna 2012 se v České republice již neposkytuje zdravotní péče, ale zdravotní služby a již nejsou pacienti, ale klienti. Kompetence zdravotních pojišťoven významně vzrostla a veřejný zájem, který má být chráněn, prosazován a hájen státními orgány, výrazně poklesl. V této souvislosti je vhodné připomenout, že systém sociálního a zdravotního pojištění na principu solidarity zavedlo jako první v osmdesátých letech 19. století Německo vedené v té době nikým jiným než „železným kancléřem“, knížetem Otto von Bismarckem. Pro mě jsou tedy pojmy levice a pravice relativními pojmy. 

Myslím si, že by česká společnost měla směřovat k tomu, čemu se říká občanská společnost a která funguje třeba ve Skandinávii, Německu, Rakousku nebo v zemích Beneluxu. Oni řeší stejné problémy jako my, ale jiným způsobem a ne s takovými rozdíly ve výkonu jednotlivých hráčů, jak jsme tomu svědky u nás. 

  • Jestli tomu tedy dobře rozumím, tak říkáte, že nejpomalejším členem orchestru je stát, tedy ministerstvo? 

Ve funkci dirigenta screeningu CRC nemůže ministerstvo zastoupit žádná jiná instituce, protože jde, jako u jiných screningových onkologických programů, o eminentně veřejný zájem o zlepšení stavu národního zdraví. Tato skutečnost by se měla odrazit v přístupu ministerstva k preventivním programům obecně a k prevenci CRC obzvlášť. 

  • Když byste měl jmenovat největší překážku pro screeningový program v České republice, která by to byla? 

Především bych chtěl zdůraznit, že screeningový program v České republice žije, neumírá, a vyvíjí se. Myslíme si ale, že bychom v současnosti mohli a měli být už mnohem dál. Na to, jak jsme slibně začali, a jak nás naši sousedé brali, jsme velmi pozadu. Řekl bych, že jsme ztratili pozici, kterou jsme měli. Celá řada zemí, které jsem zmiňoval, tedy například Nizozemsko nebo Slovinsko, nás předběhly. U nás je to obzvlášť škoda, protože pokud jde o incidenci, tedy výskyt nemoci, stojíme ve srovnání s ostatními zeměmi poměrně vysoko. Spolu s Maďarskem se dokonce dělíme o první místa. Říkám proto: musíme přidat. 

  • Pojďme ještě zpátky k tomu „orchestru“. Kdo další hraje špatně či vůbec nehraje svůj part? 

Zdravotní pojišťovny, které jsou strážci a správci zdravotní daně, tj. finančních prostředků získaných od produktivní populace na principu solidarity a doplněné příspěvkem státu za tzv. státní pojištěnce. Tyto skutečnosti dávají zdravotním pojišťovnám velké možnosti a zavazují je, aby s takto získanými prostředky nakládaly vysoce racionálně, tj. na podkladě odborných poznatků, které vedou mimo jiné k zlepšení zdravotního stavu populace. Zdravotní pojišťovny by měly samy uvážit do jaké míry tyto úkoly plní. Proč nevyužívají například systém bonusů a malusů jako pojišťovny jiných sektorů, kde tento systém funguje? Čech dá na preventivní prohlídku spíše své auto a asi by projevil zájem o prevenci svého vlastního organizmu, kdyby podmínkou získání bonusu zdravotního pojištění byla aktivní a pravidelná účast v preventivním programu. 

  • Jste i přesto to všechno, co jste řekl, optimistický? Věříte, že Česká republika bude mít účinný screening, který povede k tomu, že se výskyt CRC sníží? 

Myslím si, že optimismus a pesimismus jsou pojmy, které se sem příliš nehodí. Řešení  problému, který máme, se stejně prosadí. Jedná se totiž o známou věc: prevence se vyplácí. A to nejen pojištěncům, ale jsou i přínosy ekonomické. Jedna koruna na prevenci znamená úsporu ve výši čtyř korun na zdravotní a sociální péči.  

  • V našem nedávném rozhovoru o CRC s panem Ladislavem Duškem, ředitelem Institutu biostatistiky a analýz na brněnské Masarykově univerzitě, zaznělo, že všechno, co mělo být objeveno, už objeveno bylo. Souhlasíte? 

Pokud jde o screening CRC máme dostatečné poznatky, aby screening KR-CA mohl v České republice být úspěšnější než dosud. Chybí k tomu však vůle řady hráčů. A jak známo: kde je vůle, je i cesta. 

  • Jak ji najít? 

Myslím si, že možnosti jsou bohužel omezené. Je ale nutné si neustále vyměňovat názory a doufat, že to pochopí i určitá část naší společnosti. Současný stav je totiž zbytečně, a to podtrhuji, horší, než by mohl být. Samozřejmě existuje ještě jeden faktor, o kterém jsem se zatím nezmínil, a tím je skutečnost, že na stupnici morálních hodnot v současné české společnosti není zdraví tam, kde by mělo být. Tomuto žebříčku bohužel vévodí suverén, kterým jsou peníze. Zapomíná se, že nemoc si nevybírá a že zdraví se nedá koupit ani ukrást.  

  • V dnešní době dosahuje účast ve screeningu CRC 23 %. V České republice ale existují ještě další dva screeningy: rakoviny prsu a děložního čípku. V obou zmíněných případech je účast v nich vyšší – mají 50 %. Čím je to způsobeno? 

Ženy mají k preventivním programům a ke svému zdraví odpovědnější přístup než muži. Druhou okolností je skutečnost, že oba zmíněné programy jsou jednodušší a méně metodicky náročné. Screening karcinomu prsu je zcela neinvazivní a screening karcinomu děložního čípku je nízkoinvazivní ve srovnání se screeningem CRC, u něhož v první etapě jde o stanovení nepřímého příznaku (pozitivita na skryté krvácení do stolice) a druhá je náročnější: endoskopie tlustého střeva, pro kterou se může v současnosti občan  od 55 let rozhodnout jako  pro vyšetření první a definitivní.  

Pokud jde o screening karcinomu prsu, je třeba zmínit kladnou úlohu společnosti Avon, která tento screening dlouhodobě podporuje, což je obecně pro tyto národní programy onkologické prevence velmi důležité. Podobnou úlohu plní v SRN mnoho let Nadace Felixe Burdy v případě screeningu CRC. Propagace těchto programů musí totiž být trvalá, zaměřená na zdravotnickou i laickou veřejnost a využívající nejrůznější formy komunikace. Důležité je získat podporu předních představitelů všech složek života společnosti (vědců, ekonomů, bankéřů, umělců, politiků, sportovců atd.). Když půjde na screening CRC Karel Gott a veřejně řekne, že to považuje za správné a samozřejmé, účast v  programu se významně zvýší.  My jsme poznali tuto skutečnost v prvním screeningovém programu ve velkých závodech, úřadech a institucích: Když šel ředitel, šlo i více ostatních zaměstnanců. Stále platí přísloví starých Římanů: Slova hýbají, příklady táhnou. 

  • Letos na jaře se v Brně uskutečnila konference věnovaná prevenci koloretktálního karcinomu, které se zúčastnila řada renomovaných osob od lékařů po pana ministra nebo tehdejšího eurokomisaře pro zdraví Johna Dalliho. Díky osobním setkáním důležitých hráčů se hovoří o tom, že se věci dávají do pohybu. Máte také ten dojem? 

Konference, kterou připravili docent Dušek a europoslanec Pavel Poc, byla jednoznačný úspěch. Za nepochopitelnou považuji skutečnost, že se jí nezúčastnili zástupci zdravotních pojišťoven, čímž jenom doložili svůj přístup k tomuto preventivnímu onkologickému programu. 

Pan Poc zaznamenal od té doby úspěch další. Na kongresu Evropské gastroenterologické společnosti v Amsterdamu přednesl v plenárním zasedání, které se konalo na konci října, spolu s předsedou Komise pro veřejné záležitosti (Public Affairs Committee) profesorem Stockbrüggerem sdělení na téma: „Záchrana životů změnou politiky“ (Saving lives through changing policy). Oba nastínili nutnost a cesty, které by měly vést ke změně přístupu národních exekutivních a jiných orgánů v některých zemích EU k preventivním programům chorob trávicího ústrojí. 

Dojem, že se věci dávají do pohybu na ministerstvu zdravotnictví a ve zdravotních pojišťovnách, jsem ale nezaznamenal. Jak je patrné z médií a odborného tisku v popředí je tématika jiná: snížení počtu tzv. akutních (tj. standardních) lůžek a s ním spojená další opatření. 

  • V současné době na rezortu zdravotnictví leží připravený projekt, který se bude zaměřovat na prevenci vybraných nádorových onemocnění v České republice včetně rakoviny tlustého střeva a konečníku. Jeho stěžejním bodem má být adresné zvaní, které budou realizovat zdravotní pojišťovny. Co si o tom myslíte? Má to šanci na úspěch?

Adresné zvaní může vést k dočasnému zvýšení účasti ve screeningovém programu. Pokud však ministerstvo zdravotnictví, zdravotní pojišťovny a ostatní instituce nepřevezmou úlohy, které jim v rámci tohoto programu přísluší, nelze očekávat významnou a trvalejší změnu. 

V této souvislosti by byla zajímavá informace, zda a jaké prostředky pro podporu screeningových programů poskytuje EU, zda takové prostředky, v jaké výši a jak dlouho je má k dispozici české ministerstvo zdravotnictví a jak byly zatím použity.