Pavel Hroboň: Ke zlepšení zdravotního systému v ČR povede dlouhá a klikatá cesta

České zdravotnictví si žádá změny. Evropská komise upozorňuje na rizika spojená se stárnutím populace, které s sebou do budoucna přinese vyšší náklady. Lékař a bývalý náměstek ministra zdravotnictví Pavel Hroboň je přesvědčen, že změny jsou nutné, ale vyžádají si čas. O tom, co je v českém zdravotnictví potřeba změnit, hovořil v exkluzivním rozhovoru pro EurActiv.
Pavel Hroboň
Pavel Hroboň.

Pavel Hroboň je lékař a ekonom. Tři roky působil jako náměstek ministra zdravotnictví Tomáše Julínka se zodpovědností za zdravotní pojištění, léky a zdravotnické prostředky a podílel se na jeho zdravotnické reformě. Od roku 2002 do roku 2005 pracoval pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR jako poradce a ředitel strategie. V současnosti působí v top managmentu v poradenské společnosti Advance Healthcare Management Institute.

Evropská komise letos na jaře zveřejnila sadu ekonomických doporučení pro členské státy. V případě ČR mj. uvedla, že by země měla být znepokojena dlouhodobým růstem výdajů na zdravotní péči, který je způsoben zejména stárnutím populace, protože to významně ohrožuje udržitelnost veřejných financí do budoucna. Je situace opravdu tak vážná?
Systém financování zdravotnictví „pay as you go“ je postaven na jednoduchém principu. Ekonomicky aktivní generace platí jednak péči pro své děti, což není problematické, protože se nejedná o velkou skupinu obyvatel a ani výdaje nejsou nijak extra vysoké, ale také pro současnou generaci seniorů. To už problematické je, jelikož obyvatelstvo stárne a počet seniorů v České republice už nyní významnou měrou narůstá.

„Stát by mohl podpořit spoření občanů, z něhož by šlo financovat některé druhy zdravotních služeb.“

Souvisí to také s tím, že náklady na zdravotní péči u seniorů jsou podstatně vyšší, a to v průměru třikrát, než u ekonomicky aktivní skupiny obyvatelstva. Evropská komise tedy správně poukazuje na problém na výdajové stránce, protože tu bude stále vice seniorů, kteří budou potřebovat péči. Stejně tak stárnutí obyvatelstva působí i na stránce příjmové. A to proto, že systém je v současnosti podstatnou měrou financován odvodem z mezd. Pokud bude ubývat ekonomicky činných obyvatel, bude klesat i tato základna pro odvody.

Evropská komise v doporučeních poukazuje nejen na objem prostředků v českém zdravotnickém systému, ale také na přetrvávající neefektivity. Jinými slovy říká, že na to, kolik ČR na zdravotnictví vydává, tak by dosáhnuté výsledky mohly být lepší. Co je tedy potřeba udělat, aby se situace zlepšila?
V důsledku dopadu stárnutí obyvatelstva a dalších změn, jako jsou třeba nové technologie, po nichž je mezi obyvateli poptávka, ale které jsou obvykle dražší, je potřeba udělat tři věci.

Jednou z nich jsou změny ve financování zdravotnictví, druhou je změna struktury zdravotních služeb tak, aby odpovídaly potřebám stárnoucí populace, a do třetice je tu otázka zmiňovaných neefektivit. Ty pociťujeme už dnes, ale naplno nás budou trápit až v momentě, kdy se plně projeví stárnutí obyvatelstva.

Pojďme to vzít postupně. Jak by mělo vypadat financování zdravotnictví? Za úřadování ministra Tomáše Julínka jste byl mezi navrhovateli zdravotnické reformy a mj. jste usilovali o navýšení spoluúčasti občanů či přivedení soukromých financí do zdravotnictví.
Dovolil bych si svou odpověď rozdělit. Zavedli jsme regulační poplatky, jejichž cílem bylo zamezit zneužívání stávajících zdravotních služeb, a aniž by byla ohrožena jejich dostupnost, vyslat signál, že nejsou zadarmo. Věřím, že i když naprostou většinu platby pokryje zdravotní pojišťovna, tak by tu měla být spoluúčast občana. Vzhledem k tomu, jak silnou politickou bouři zavedení regulačních poplatků vyvolalo, tak neočekávám, že by došlo k rychlému pokusu o jejich obnovení. Nadále jsem ale přesvědčen, že jejich zrušení bylo naprosto zbytečné a ničemu neprospělo.

Dalším bodem je otázka tzv. nadstandardu, například aby občané mohli v některých případech zaplatit za modernější technologie, které ještě v současnosti nejsou hrazeny ze systému veřejného zdravotního pojištění.

Třetí otázkou pak je, zda by stát neměl podporovat spoření občanů, ze kterého by bylo možno financovat některé druhy zdravotních služeb. Konkrétně mám na mysli dlouhodobou sociálně zdravotní péči, kterou budeme potřebovat všichni. Takové spoření by mohlo mít formu současného stavebního spoření či životního pojištění.

Musíme motivovat schopné lidi

Jak vnímáte aktuální snahy vlády, která přislíbila růst mezd lékařů o 10 %? Musela kvůli nim do zdravotnictví přilít další peníze ze státního rozpočtu…
Zatím nemám pocit, že by se do systému nalévaly nějaké další významné peníze ze státního rozpočtu. Vedly se diskuse o tom, že by ministerstvo financí mělo do systému v příštím roce přidat 10 miliard korun, ale nakonec bylo v oblasti tzv. plateb státu za státní pojištěnce (ekonomicky neaktivní občané, především děti a senioři) odsouhlaseno 3,6 miliard.

„Zrušení regulačních poplatků bylo naprosto zbytečné a ničemu neprospělo.“

Vzhledem k tomu, že česká ekonomika roste, tak navýšení o tuto částku v podstatě jen zachovává současný stav. Mimochodem tyto platby jsou českou specialitou, nikde jinde v Evropě je nenajdete.

Možná nejde o významné zdroje, není to ale úplně systémové…
Ideálním systémovým řešením by bylo, aby tato platba státu byla navázaná na nějaký makroekonomický ukazatel, řekněme například na průměrnou mzdu. To v současné době není, a proto je kolem toho tolik politického dohadování.

A co navyšování platů lékařů?
V první řadě potřebujeme zvýšit konkurenci mezi dnešními poskytovateli péče, která na ně bude vytvářet tlak. Je obecně známo, že pokud lidé a organizace nejsou vystaveny nějakému tlaku, mají obvykle tendenci dělat věci tak, jak jsou zvyklí a odmítají změnu.

To je důvod, proč mám problém s plošným zvyšováním platů. Mezi slušným finančním ohodnocením personálu například v hlavním městě a ve venkovských oblastech, kde je vyšší nezaměstnanost, ale také nižší životní náklady, je obrovský rozdíl. Mnohem praktičtější by proto bylo nechat na ředitelích nemocnic, aby našli optimální cestu, jak své lidi zaplatit. Je to způsob, jak si udržet a dále motivovat schopné lidi. Navíc si nemyslím, a to říkám s vědomím toho, že dnes stále existují početné skupiny lékařů, kteří by měli mít vyšší příjem, že by lékaři plošně potřebovali víc.

Trochu jiná je situace v případě zdravotních sester, kde ve většině případů dává smysl počáteční zvýšení platů. Do budoucna by ale zvyšování jejich příjmů mělo být řešeno individuálně na základě rozhodnutí ředitelů nemocnic a jiných zdravotnických zařízení.

Abych to shrnul, jsem přesvědčen, že plošné navýšení platů nevede k žádnému zlepšení, pokud nebude doprovázeno snahou přeorganizovat poskytování zdravotních služeb, zvýšit jejich efektivitu a kvalitu. Pokud se tak nestane, budou to vynaložené peníze, které českému zdravotnictví nijak neprospějí.

Dnešním problémem jsou chronické nemoci

Tím se dostáváme k dalšímu bodu, který jste v souvislosti s nutnými změnami v systému českého zdravotnictví zmiňoval, a to je změna struktury zdravotních služeb. Proč by k ní mělo dojít a jak by měla vypadat?
Na začátku této diskuse bychom měli mít především jasno v tom, jaké nemoci aktuálně v populaci převládají. Po druhé světové válce se situace v celé Evropě dramaticky proměnila. Do šedesátých let převládaly infekční choroby, což s sebou přineslo celou řadu dopadů. Lékaři se je museli naučit zvládat a také platilo, že zdravotní služby nebyly zdaleka tak nákladné jako dnes. Nemoc navíc trvala relativně krátkou dobu, a pokud nešlo o nějaký vážný případ, pacientovi obvykle stačil kontakt s jedním lékařem.

Dnes jsou ale naším hlavním problémem chronické nemoci, např. srdeční onemocnění, cukrovka, vysoký tlak, duševní choroby, nebo onkologická onemocnění. Podle propočtů jsou tyto nemoci zodpovědné až za 80 % nákladů na zdravotní péči. Moderní medicína sice dokáže těmto pacientům významně prodloužit život, ale málokdy zvládne zajistit původní kvalitu života. Péče o pacienty s chronickými nemocemi stojí obrovské peníze a náklady navíc porostou s tím, jak bude docházet k dalšímu prodlužování průměrné délky života a stárnutí obyvatelstva.

My musíme na tyto trendy reagovat a přeorganizovat zdravotní péči, která je poskytována těmto pacientům.

Jak by taková reorganizace měla vypadat?
Pacienti s chronickým onemocněním potřebují služby prakticky neustále. Dále platí, že se o ně nestará pouze jeden lékař, ale mnohdy celé lékařské týmy. Poskytování zdravotních služeb proto musí být lépe koordinované, mezi sebou propojené a integrované.

Chronické nemoci jsou také úzce spjaty s naším životním stylem. Máme špatné stravovací návyky, nedostatek pohybu, kouříme apod. Kromě integrace zdravotních služeb potřebujeme do hry zapojit i pacienty – vzdělávat je a motivovat, aby alespoň částečně změnili svůj životní styl. Nemůžeme očekávat hluboké změny u každého, ale i malé krůčky mohou mít obrovský dopad.

Se zdravotnickou reformou jsme nebyli politicky prozíraví

Ve zdravotnické reformě Tomáše Julínka, na které jste se podílel, měly hrát zásadní roli zdravotní pojišťovny, které měly vytvářet tlak na efektivnější hospodaření zdravotnických zařízení. Jste o tom stále přesvědčený?
Určitě. Pokud se zaměříme na reformy ve vyspělých evropských zemích, a je jedno, jestli mají systém postavený na veřejném zdravotním pojištění, nebo je zdravotnictví řízeno vládou, tak uvidíme jasné směřování k decentralizaci a naplnění role nákupčího zdravotních služeb. V systému zdravotního pojištění jsou tímto klíčovým hráčem zdravotní pojišťovny. Jejich role se samozřejmě postupně mění. Dříve jejich úloha spočívala v tom, že vybíraly peníze, uzavíraly smlouvy s poskytovateli a pak jim po formální kontrole správnosti poskytnuté péče zaplatily. Dnes by měly dohlížet i na to, aby péče byla kvalitní, efektivní a dobře na sebe navazovala.

„Plošné zvyšování platů samo o sobě zlepšení nepřinese.“

Z technického hlediska bych podepsal 90 % reformy, kterou jsme před deseti lety navrhovali, zvýšená role zdravotních pojišťoven k těm 90 % jednoznačně patří. Hlavní chybu jsme udělali v tom, že jsme nebyli dostatečně politicky prozíraví.

Když už hovoříme o neefektivní hospodaření, o něm ve svých doporučeních mluví v letošním roce i Evropská komise. Upozorňuje na zbytečnou spotřebu zboží a služeb a neefektivitu při přidělování prostředků v nemocničním odvětví. Jak je to možné změnit?
V první řadě musí začít s hodnocením dostupnosti a kvality služeb. Na začátek je potřeba se zaměřit na to, kolik výkonů se udělá a na jakém místě. Druhým stupněm je zjistit, zda se dodržují doporučené klinické postupy a až poté se může začít s postupným srovnáváním výsledků. Bude trvat roky, než se dostaneme k nějakému smysluplnému závěru.

Jak je to s nákupy přístrojů? V minulosti se objevila řada podezření na uměle předražené zakázky…
V případě nákupu přístrojů si musíme uvědomit, že vždy to, o čem se hovoří, má ve srovnání s realitou zpoždění. Není však pochyb, a koneckonců pro to existuje řada důkazů, že v době před pěti lety a dříve docházelo k nákupu přístrojů a spotřebního materiálu, které byly z dnešního pohledu předražené.

Dnes už to tak zásadní problém českého zdravotnictví není. Kamenem úrazu totiž není to, za kolik přístroje nakupujeme, ale kolik jich pořizujeme. Bohužel v případě ČR platí, že se tu často nakupují přístroje, které se ve výsledku dostatečně nevyužívají, nebo jsou umístěny ve zdravotnických zařízeních, kde nejsou potřebné. Jinými slovy by stačilo, kdyby je vlastnila specializovaná pracoviště. Česká republika je bohužel jednou z mála zemí v Evropě, která neprovádí systematické hodnocení zdravotnických technologií. V tomto je výtka Evropské komise naprosto oprávněná.

Pojďme se ještě zastavit u efektivnějšího hodnocení výkonů. Komise si všímá, že v Česku aktuálně běží projekt, který má zlepšit způsob oceňování péče v závislosti na diagnóze a dalších faktorech. V České republice to zatím nefunguje nejlépe…
Způsob, jakým pojišťovny, případně ve státech typu Velké Británie různé vládní agentury, platí poskytovatele, je pro fungování zdravotnictví zásadní. Před dvaceti lety byli poskytovatelé více méně placeni za své aktivity (tzv. platba za výkon). Nikdo nesledoval, zda nemocnice poskytují služby efektivně. Dnes se ve vyspělých zemích používá platba nemocnicím, která je založena na stejném principu, tj. klasifikačním systému s názvem DRG. Tento systém rozděluje pacienty do jednotlivých skupin podle diagnózy a podobného množství peněz potřebných na péči. Každá ze skupin má přidělenou relativní váhu, součet relativních vah všech případů tak charakterizuje produkci dané nemocnice. Podle toho nemocnice získá platby a je zcela na ní, jak s nimi naloží. Sleduje se kvalita a efektivita. Hodnotím to jako velký krok kupředu, protože to nutí nemocnice přemýšlet o efektivitě.

Systém je ale náročný na údržbu, a je proto důležité ho vhodně přizpůsobit domácímu prostředí. V ČR jeho správa neprobíhala úplně ideálně a je potřeba ji zlepšit.

Změny si vyžádají čas

Jak hodnotíte snahy o zlepšení zdravotního systému v ČR v posledních letech?
Není pravda, že by se za posledních deset let v českém zdravotnictví nic nezměnilo. Vždy nicméně půjde o dlouhou, klikatou a komplikovanou cestu. Není to ostatně případ pouze České republiky. V Nizozemsku, jehož systém považuji v Evropě za nejinspirativnější, reformní změny probíhaly desítky let.

V ČR se podařilo řadu věcí zlepšit. Bohužel to tempo je ale pomalejší než v jiných zemích. Spíše mě ovšem děsí představa, že tu převládne názor, že v systému už není potřeba nic vylepšovat a případné nedostatky se vyřeší přiléváním peněz. To je naprosto mylné.

Jaké konkrétní změny hodnotíte pozitivně?
Je tu jedna technická záležitost, o které se příliš nemluví, přitom ale může mít poměrně významný dopad. Jedná se o změnu přerozdělení vybraného pojistného mezi zdravotními pojišťovnami. Toto přerozdělení se také označuje jako kompenzace rizika. Jeho cílem je uvést příjmy zdravotních pojišťoven do souladu s jejich očekávanými riziky, tj. s počtem jejich pojištěnců a jejich věkem.

Ministerstvo zdravotnictví nyní navrhuje, aby se přidal do přerozdělení ještě třetí faktor, kolik pojištěnců s chronickými nemocemi pojišťovny mají. Je to spravedlivé a do budoucna taková změna pojišťovny donutí, aby se více věnovaly pacientům s chronickými nemocemi. To znamená, aby více přemýšlely o prevenci a nebály se vytvářet programy koordinované a integrované péče, které už například v Německu běží minimálně deset let.

České pojišťovny se toho zatím bály, protože kdyby některá nabízela úspěšně takové programy, stoupl by jí počet pojištěnců s chronickým onemocněním, což by ji bez výše zmíněného přerozdělení finančně poškodilo.

Jan Vitásek/Lucie Bednárová

REKLAMA
REKLAMA